Recht auf Krankenbehandlung

In Österreich sind mehr als 95% der Einwohner in der gesetzlichen Sozialversicherung pflichtversichert. Die folgenden Informationen sollen mehr Sicherheit über Rechte und Möglichkeiten aus der Pflichtversicherung bieten:

Was deckt die Krankenversicherung allgemein ab?

Krankenbehandlung – Allgemeine Regeln

Jeder Versicherte hat das Recht auf Krankenbehandlung; diese muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 133 Abs. 2 Allgemeines Sozialversicherungsgesetz). Krankenbehandlung besteht aus ärztlicher Betreuung, stationärer Pflege im Krankenhaus, sonstigen Therapien, Arzneimittel, Heilbehelfe und Hilfsmittel.

„Zweckmäßig“ ist eine Therapie am Stand der Medizin, die nach einer Berücksichtigung der Eignung und der Qualität der Maßnahme mit den Patientenwünschen vereinbar ist.

„Das Maß des Notwendigen“ repräsentiert die erforderliche Wirtschaftlichkeit. Die Kasse darf den Patienten auf eine kostengünstigere Therapie verweisen, wenn die Maßnahmen gleich geeignet sind wie z.B. Ersteinstellung auf ein kostengünstigeres Generikum (z.B. Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilsbehelfen).  Ob zwei therapeutische Alternativen für einen Patienten gleichwertig sind, entscheidet der Arzt gemeinsam mit dem Patienten.

Das österreichische Recht ist sehr flexibel und nicht einschränkend. Die Kassen müssen zB auch Therapien zahlen, die nicht im Erstattungskodex angeführt sind oder Außenseitermethoden darstellen, wenn im Einzelfall für diesen Patienten keine andere Therapie mehr zur Verfügung steht oder andere Standardtherapien davor bereits versagt haben (§ 14 Heilmittel-Bewilligungs- und Kontrollverordnung).

Praxisfälle vor Gericht

Patientenwille: Der OGH musste entscheiden, ob die Kasse einer Patientin die Sklerotherapie (chemisches Verfahren zum Veröden von Krampfadern) zu bezahlen hat oder ob sie auf das kostengünstigere Stripping (klassische operative Entfernung von Krampfadern) verweisen darf. Der OGH steht auf dem Standpunkt, dass der Wunsch des betroffenen Patienten nicht außer Acht gelassen werden darf. Das Wort des Patienten hat dann Gewicht, wenn die möglichen Therapien unterschiedlich belastend sind wie hier z.B. mit und ohne Narkose sowie persönlichen Arbeitsausfall oder ambulante Behandlung. Im konkreten Fall musste die Kasse dem Wunsch der Patientin nach Sklerotherapie nachkommen, auch wenn diese Therapie teurer war (Quelle: OGH).

Ein Arzneimittel zur Behandlung von Multipler Sklerose muss auf Wunsch des Patienten auch außerhalb der Krankenanstalt verabreicht und bezahlt werden, wenn die Therapie in gleicher Qualität erbracht werden kann. Auch dann, wenn die Kosten aufgrund des dualen Finanzierungssystems für die Krankenkasse im Spitalsbereich niedriger wären. Dies ergibt sich aus der freien Arztwahl, die Vorrang hat, vor allem, wenn es sich um eine chronische Erkrankung handelt, hat das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient einen sehr hohen Stellenwert.

Was machen Chefärzte?

Die Chef- und Kontrollärzte sind Teil der Kostenkontrolle der Kassen. Ihre Aufgabe ist es, zu prüfen, ob eine beantragte Leistung im Sinne der Sozialversicherung wirtschaftlich ist und daher die Kosten dafür übernommen werden. Nur wenn eine medizinisch gleichwertige, kostengünstigere Therapie zur Verfügung steht, darf der Chefarzt die Übernahme der Kosten für die vom Patienten beantragte Therapie ablehnen.

Chef- und Kontrollärzte dürfen den behandelnden Ärzten und Patienten aber keine bestimmten Therapien vorschreiben.

Kann ich Entscheidungen überprüfen lassen?

Die Sozialversicherungsträger verwalten das Geld der Versichertengemeinschaft (über 95% der Einwohner Österreichs). Die Entscheidungen der Sozialversicherungsträger müssen daher von einer unabhängigen Instanz überprüfbar sein.

Begründung der Ablehnung durch Bescheid

Wenn daher aus Sicht des Patienten eine Therapie zu Unrecht abgelehnt wurde, hat er die Möglichkeit einen Bescheid bei der zuständigen Krankenkasse anzufordern.  Die Sozialversicherung muss diesen Bescheid binnen 14 Tagen ausstellen und muss genau begründen, warum sie hier keinen Anspruch des Patienten auf die gewünschte Therapie sieht.

Die Beantragung eines Bescheides kann sehr einfach mit den Worten „Bitte um Ausstellung eines Bescheides“ (Datum und Unterschrift direkt auf der Ablehnung) erfolgen und sollte an die Kasse gefaxt oder per Post übermittelt werden.

Ist eine Einigung mit der Sozialversicherung nicht möglich, kann ein berechtigter Anspruch auf Krankenbehandlung bei den Arbeits- und Sozialgerichten durchgesetzt werden.

Durchsetzung von Rechten bei Gericht

Der Oberste Gerichtshof steht auf dem Standpunkt, dass nur die Gerichte abschließend über einen Anspruch auf Kostenerstattung für den Patienten entscheiden können. Administrative Hilfsmittel wie Erstattungskodex oder Listen können keine Ansprüche pauschal festlegen.

Wichtig: nach Ausstellung eines Bescheides hat der Patient 3 Monate Zeit, eine Klage beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht einzubringen. Dies kann man an den jeweiligen Amtstagen (Termine online beim jeweiligen Arbeits- und Sozialgericht einsehbar) der Arbeits- und Sozialgerichte in Österreich tun. Für die Klage selbst gibt es keine Klagegebühr und auch im Verfahren beigezogene Sachverständige muss der Patient nicht zahlen, selbst wenn das Verfahren verloren wird. Daher kann ein Gerichtsverfahren grundsätzlich ohne finanzielles Risiko in Angriff genommen werden.

Patienten, die sich die Überprüfung der Kassen nicht allein zutrauen, können Hilfe bei den zuständigen Arbeiterkammern suchen, die Rechtsberatung und Rechtsschutz anbieten (Achtung: aktive Mitgliedschaft bei der Arbeiterkammer erforderlich). Die überwiegende Anzahl der Rechtsschutzversicherungen deckt Streitigkeiten mit der Sozialversicherung ab, sodass die Kosten für einen Rechtsanwalt, der das Verfahren begleitet, auch nicht vom Patienten übernommen werden müssen.